Discussione

L’indice meccanico è correlato alla pressione acustica del fascio di ultrasuoni sulle strutture insonate ed è la misura della potenza del fascio. L’indice meccanico è il rapporto tra la pressione negativa nel punto focale e la frequenza centrale del trasduttore. Un fascio di ultrasuoni con un indice meccanico inferiore a 0.2 produce echi armonici non lineari dalla risonanza delle microbolle; un indice meccanico maggiore di 1.0 produce la distruzione delle microbolle.

L’imaging contrastografico armonico con sistemi che usano un alto indice meccanico, richiede un imaging ritardato per consentire la riperfusione della lesione e del parenchima circostante dopo la distruzione delle microbolle; perciò, usando un sistema con alto indice meccanico è necessario un tempo di apprendimento più lungo rispetto a un sistema con basso indice meccanico. Nella nostra esperienza, l’agent detection imaging con osservazione in tempo reale del contrast enhancement nei macro e microvasi riduce la curva di apprendimento.

L’agent detection imaging utilizza nella formazione dell’immagine entrambi gli echi: sia quello fondamentale che l’armonico di contrasto. A differenza della tecnica con basso indice meccanico nella quale manca l’immagine fondamentale in scala di grigi, il software “agent detection imaging” offre la possibilità di visualizzare sia l’immagine fondamentale in scala di grigi, sia l’immagine di contrasto armonico, o entrambe contemporaneamente. All’inizio dell’esame, si può ottenere una buona immagine di partenza in scala di grigi in modo che la lesione sia perpendicolare al fascio di ultrasuoni e al centro del box in cui si forma l’immagine armonica di contrasto.

La visualizzazione del contrast enhancement nei macro- e microvasi intraepatici permette di determinare il contributo arterioso e portale alla lesione, che consente di modificare gli intervalli dell’esame in funzione del pattern di vascolarizzazione della lesione. Per esempio, a causa della circolazione ipercinetica della cirrosi nell’epatocarcinoma, è necessario ottenere la prima scansione in 10-15 secondi. Nella iperplasia focale nodulare e negli adenomi, è meglio scegliere intervalli di scansione per studiare le fasi arteriosa e portale precoce. Gli emangiomi e le metastasi richiedono particolare attenzione nella fase portale e nella fase parenchimale precoce e tardiva. La quantità e la concentrazione del contrasto utilizzato ( 4 g e 400 mg/mL) sono stati sufficienti per ottenere informazioni in entrambe le fasi precoce e tardiva ( 6 min).

I nostri risultati dimostrano che le informazioni acquisite con le immagini contrastografiche sia nella fase flash sia nell’osservazione in tempo reale della vascolarizzazione sono chiaramente superiori a quelle ottenute con l’ecografia convenzionale e con il color Doppler. L’osservazione in tempo reale dei vasi peri- e intralesionali dopo il primo flash di distruzione delle microbolle, aggiunge importanti informazioni diagnostiche come la regolarità o l’irregolarità della vascolarizzazione. Altre tecnologie di imaging contrastografico che usano un indice meccanico elevato con scansioni intermittenti, come l’inversione di impulso, il flash echo, la catena di contrasto combinato, non evidenziano le stesse informazioni in modo chiaro come è possibile con le scansioni in tempo reale. Nella nostra esperienza, le tecnologie contrastografiche in tempo reale che usano un basso indice meccanico, come le immagini coerenti contrastografiche, il contrast-tuned imaging, e la TC spirale bifasica o trifasica, altresì non mostrano questi risultati.

L’interpretazione dell’immagine (derivata dall’esperienza con la TC contrastografica) è semplice, sufficientemente obiettiva, e non operatore dipendente, come si può vedere dai risultati dei nostri due operatori.

Nella caratterizzazione delle lesioni focali epatiche, questo metodo può aumentare la specificità diagnostica poiché è possible osservare differenti enhancement di contrasto nelle diverse patologie. Questi risultati statisticamente significativi sono stati conseguiti sia grazie alla valutazione delle immagini flash sia attraverso lo studio in real-time.

Lo studio contrastografico è stato meno utile della ecografia convenzionale e color-Doppler nei noduli di rigenerazione e nelle metastasi. Per quest’utlimi l’aspetto caratteristico è l’assenza di enhancement nella fase parenchimale. La clinica e gli esami di laboratorio sono importanti nell’epatopatia cronica in quanto gli epatocarcinomi ipovascolarizzati possono essere confusi con noduli di rigenerazione.Quando si trovano lesioni che non danno enhancement nella fase arteriosa e che presentano piccoli vasi irregolari al loro interno allo studio in real-time, è raccomandata la biopsia ecoguidata. Nella nostra esperienza abbiamo individuato due epatocarcinomi con questo pattern contrastografico.

Il segno del “central spider” visualizzato nello studio in tempo reale nei noduli di iperplasia focale nodulare suggerisce fortemente la diagnosi. I vasi arteriosi e venosi possono essere visualizzati nel centro di emangiomi ad alto flusso. L’enhancement marginale visualizzato nella fase arteriosa può aiutare nella diagnosi di emangiomi ad alto flusso.

In conclusione, l’agent detection imaging con il Levovist consente un’alta specificità nella diagnosi delle lesioni focali epatiche. Questo tipo di imaging può ridurre la necessità di esami più costosi ed invasivi come la TC, la risonanza magnetica, e la biopsia.

Ringraziamenti

Ringraziamo Matteo Bottai del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Pisa, Italia, per aver fornito le analisi statistiche.