Materiali e Metodi

Tecnologia

L’apparecchio ecografico utilizzato per il nostro studio è stato un Sequoia 512 Imagegate (Acuson, Siemens) con agent detection imaging, software che usa un alto indice meccanico (tipicamente 1.9) necessario per la distruzione delle microbolle. Questo software differisce da quelli comunemente utilizzati perché l’impulso fondamentale è prodotto con una sonda a banda stretta che permette la separazione in ricezione, senza la sovrapposizione, degli echi fondamentali da quelli del segnale armonico che proviene dal tessuto e dal flusso sanguigno. Questa soluzione consente di avere una maggiore risoluzione di contrasto ed una ottimale risoluzione spaziale e di dettaglio. L’agent detection imaging è una tecnologia che può ovviare alle limitazioni dell’analisi statica perchè necessita di tempi brevi (noi abbiamo scelto 3 sec) per l’imaging contrastografico in tempo reale. Questo software utilizza un elevato indice meccanico e di conseguenza è capace di riconoscere il segnale armonico proveniente dalla distruzione delle microbolle contenute nei macro e microvasi presenti nella regione di interesse delimitate dal box del color Doppler. Il segnale a banda larga generato dalla distruzione delle microbolle nella regione di interesse del box è interpretato come un pseudo-segnale Doppler legato alla perdita di correlazione tra trasmissione e ricezione, come già mostrato con l’emissione acustica stimolata [4]. L’emissione acustica stimolata è utilizzata per visualizzare l’agente contrastografico. Con questa metodica, è utilizzato anche un elevato indice meccanico, e avviene la distruzione delle microbolle e da luogo ad echi armonici ad alta frequenza con pattern casuali. Questi echi hanno una codifica colore utilizzando il color Doppler velocity, diversamente dall’agent detection imaging, che codifica il segnale secondo la scala d’intensità del color Doppler energy. Con l’agent detection imaging software, viene attivato un elevato indice meccanico e l’imaging convenzionale in scala di grigi diventa imaging di contrasto armonico. Quest’immagine è caratterizzata da un immediato flash che avviene nel momento in cui viene distrutta la maggior parte delle microbolle nel piano di scansione. Questo fotogramma è il primo osservato, seguito dall’osservazione in tempo reale dei vari fotogrammi contenenti i segnali armonici provenienti dalla distruzione delle microbolle nel flusso sanguigno dei macro- e microvasi peri ed intralesionali.

Metodologia

L’agente contrastografico utilizzato è stato il Levovist in dosi di 4 g somministrati in un bolo (in 2–3 sec) ad una concentrazione di 400 mg/mL.

Innanzitutto abbiamo eseguito l’esame della lesione con tecnica convenzionale o con l’armonica tissutale e la valutazione della sua vascolarizzazione con il color Doppler. Per studiare una singola lesione, le immagini sono state acquisite a vari intervalli di tempo di 10–15 sec, 20–30 sec, e 1, 2, 3, 4, 5, e 6 min dopo iniezione. Utilizzando questi intervalli di tempo, sono state visualizzate le fasi di enhancement arterioso, portale e parenchimale.

Quando l’agent detection imaging è attivato, avviene la distruzione delle microbolle, risultando in un flash contrastografico istantaneo. Questo passo è stato seguito da un’osservazione in tempo reale dei macro e microvasi per un minimo di 3 sec.

Pazienti

E’stato esaminato un totale di 74 pazienti, e di questi, 65 sono stati inclusi nel nostro studio (21 maschi e 44 femmine; di età compresa tra 8–82 anni; età media ± deviazione standard [SD], 58.1 ± 14.5 anni). Sono stati esclusi 9 pazienti (12%), 6 perché le loro immagini erano tecnicamente insufficienti e 3 perché la diagnosi non poteva essere confermata. Il fallimento tecnico nei 6 pazienti che sono stati esclusi è avvenuto solo all’inizio dello studio e riflette la nostra curva di apprendimento. Le cause più comuni di fallimento sono la scarsa collaborazione del paziente e le lesioni profonde. Per evitare gli esami insufficienti, abbiamo usato un approccio intercostale che riduce la distanza tra il trasduttore e la lesione e elimina la respirazione profonda necessaria per gli esami con approccio sottopostale. I nostri risultati sono stati emangiomi (n = 21); adenomi (n = 2); iperplasie nodulari focali (n = 9); epatocarcinomi (n = 15); noduli di rigenerazione (n = 5); e metastasi (n = 23) da neoplasie coliche (n = 10), mammarie (n = 9), vescicali (n = 1), neuroendocrine (n = 2), e prostatiche (n = 1).

La diagnosi è stata confermata alla TC per gli emangiomi (fatta eccezione per un paziente con una diagnosi istologica dopo nodulectomia laparoscopica di un sospetto HCC in un epatopatia cronica); la TC e la biopsia percutanea hanno confermato la diagnosi di adenomi, iperplasie nodulari focali, epatocarcinomi e noduli di rigenerazione. Due casi di metastasi coliche sono state confermate mediante biopsia durante l’intervento sulla neoplasia primitiva. In un paziente con epatocarcinoma, la TC non è stata eseguita a causa dell’intolleranza al mezzo di contrasto iodato da parte del paziente; la diagnosi è stata confermata soltanto con la biopsia per via percutanea.

Analisi delle immagini

I sonogrammi sono stati valutati da due osservatori in doppio cieco senza conoscenza della diagnosi finale o della valutazione dell’altro osservatore.

Abbiamo confrontato le immagini nella scala di grigi con le immagini contrastografiche. La prima imagine è stata ottenuta 10–15 sec dopo l’iniezione del mezzo di contrasto e risulta in un’immagine di flash contrastografico della fase arteriosa. La seconda immagine è stata ottenuta 20–30 sec dopo l’iniezione, risultando in un’immagine di flash contrastografico della fase portale. Le successive immagini sono state ottenute a 1, 2, 3, 4, 5, e 6 min nella stessa maniera per mostrare il contrast enhancement nelle fasi parenchimali precoci e tardive.

Il punteggio del flash è consistito nell’assenza o nella presenza di enhancement nella lesione confrontata con il parenchima circostante. Si è valutato anche l’assenza di enhancement, l’enhancement ai margini della lesione, l’omogeneità dell’enhancement, e se l’enhancement fosse minore, uguale o maggiore di quello attorno al parenchima. E’stato assegnato un punteggio numerico da 0 a 5 all’enhancement ed all’omogeneità.

Il punteggio vascolare è consistito nel confronto delle immagini color Doppler con quelle ottenute in tempo reale utilizzando l’imaging armonico contrastografico nelle fasi arteriosa, portale e tardiva. Questo gruppo di dati è stato suddiviso in basso, medio, alto enhancement e in regolare e irregolare aspetto dei macro e microvasi dentro e attorno alla lesione. A queste valutazioni è stato dato un punteggio da 0 a 3.5 (Tabella 1).

I dati sono stati analizzati utilizzando il Wilcoxon's signed rank test ed il Kruskal-Wallis test [9, 10].