Materials i mètodes

Tecnologia

L’aparell ecogràfic utilitzat al nostre estudi era un Sequoia 512 Imagegate (Acuson, Siemens) amb un programari d’imatges de detecció de l’agent d’alt índex mecànic (típicament 1.9) necessari per a la destrucció de les microbombolles. Aquest programari difereix dels que s’utilitzen habitualment perquè l’impuls fonamental es produeix amb una sonda de banda estreta que permet la separació en la recepció, sense sobreposició, dels ecos fonamentals respecte a aquells del senyal harmònic que prové del flux sanguini. Aquesta solució permet tenir una major resolució de contrast i una òptima resolució espacial i de detall. La imatge de detecció de l’agent és una tecnologia que pot obviar les limitacions de l’anàlisi estadística perquè necessita temps breus (nosaltres hem escollit 3 seg) per a les imatges contrastogràfiques en temps real. Aquest programari utilitza un elevat índex mecànic i és per tant capaç de detectar el senyal harmònic provinent de la destrucció de les microbombolles contingudes en els macro i microvasos presents a la regió d’interès delimitada pel box de color Doppler. El senyal de banda llarga generat per la destrucció de les microbombolles a la regió d’interès del box s’interpreta com un pseudo-senyal Doppler lligat a la pèrdua de correlació entre transmissió i recepció, com ja ha mostrat l’emissió acústica estimulada [4]. L’emissió acústica estimulada s’utilitza per visualitzar l’agent de contrast. Amb aquest mètode, s’utilitza també un índex mecànic alt, i es produeix la destrucció de les microbombolles, que dóna lloc a ecos harmònics d’altra freqüència amb models casuals. Aquests ecos tenen una codificació en color utilitzant la velocitat del color Doppler, de manera diferent a la imatge de detecció de l’agent, que codifica el senyal d’acord amb l’escala d’intensitat de l’energia del color Doppler. Amb el programari d’imatges de detecció de l’agent s’activa un índex mecànic alt i les imatges convencionals en escala de grisos esdevenen imatges de contrast harmònic. Aquesta imatge es caracteritza per un flash immediat que s’esdevé en el moment en què es destrueix la major part de les microbombolles del pla d’escansió. Aquest fotograma és el primer que s’observa, seguit de l’observació en temps real dels diversos fotogrames que contenen els senyals harmònics provinents de la destrucció de les microbombolles en el flux sanguini dels macro i microvasos que es troben al voltant i a l’interior de les lesions estudiades.

Metodologia

L’agent de contrast utilitzat ha estat el Levovist en dosis de 4 g subministrades en bolus (en 2–3 seg) amb una concentració de 400 mg/mL.

En primer lloc, hem dut a terme imatges harmòniques convencionals o imatges del teixit de la lesió i una avaluació amb color Doppler de la seva vascularització. Per tal d’estudiar una sola lesió, les imatges han estat obtingudes en diversos intervals de temps de 10–15 seg, 20–30 seg, i 1, 2, 3, 4, 5, i 6 min després de la injecció. Utilitzant aquests intervals de temps hem visualitzat les fases d’enhancement arterial, portal i parenquimós.

Quan s’activa la imatge de detecció de l’agent, es produeix a destrucció de les microbombolles, i això dóna lloc a un flash contrastogràfic instantani. Aquest pas ha estat seguit per una observació en temps real dels macro i microvasos durant un mínim de 3 segons.

Pacients

Hem examinat un total de 74 pacients, i d’aquests, 65 han estat inclosos al nostre estudi (21 homes i 44 dones; rang d’edat, 8–82 anys; edat mitjana ± desviació estàndard [SD], 58.1 ± 14.5 anys). Nou pacients (12%) han estat exclosos, 6 perquè les seves imatges eren tècnicament insuficients i 3 perquè el diagnòstic no s’ha pogut confirmar. Els errors tècnics dels pacients exclosos es van produir al principi de l’estudi i reflecteixen la nostra corba d’aprenentatge. Les causes més comunes d’error van ser la poca col·laboració per part dels pacients o la profunditat de les lesions. Per tal d’eliminar anàlisis infructuoses, vam utilitzar una aproximació intercostal que reduïa la distancia entre el transductor i la lesió i eliminava la respiració profunda necessària per als exàmens subcostals. Les nostres troballes van ser hemangiomes (n = 21); adenomes (n = 2); hiperplàsies nodulars focals (n = 9); hepatocarcinomes (n = 15); nòduls de regeneració (n = 5); i metàstasis (n = 23) de neoplàsies còliques (n = 10), mamàries (n = 9), de vesícula (n = 1), neuroendocrines (n = 2), i de pròstata (n = 1).

Els diagnòstics han estat confirmats a la TC pel que fa als hemangiomes (amb l’excepció d’un pacient amb un diagnòstic histològic després d’una nodulectomia laparoscòpica d’una sospita HCC en una hepatopatia crònica); la TC i la biòpsia percutània han confirmat el diagnòstic dels adenomes, de les hiperplàsies nodulars focals, dels hepatocarcinomes i dels nòduls de regeneració. Dos casos de metàstasis còliques s’han confirmat mitjançant una biòpsia durant una intervenció sobre la neoplàsia primitiva. En un pacient amb hepatocarcinoma, la TC no s’ha dut a terme a causa de la intolerància del pacient al medi de contrast iodat; el diagnòstic s’ha confirmat només amb la biòpsia per via percutània.

Anàlisi de les imatges

Els sonogrames han estat avaluats per dos observadors en un estudi doble cec, sense conèixer el diagnòstic ni la valoració de l’altre observador.

Hem comparat les imatges de l’escala de grisos amb les imatges contrastogràfiques. La primera imatge s’ha obtingut 10–15 seg després de la injecció del medi de contrast, i és una imatge de flash contrastogràfic de la fase arterial. La segona imatge s’ha obtingut 20–30 seg després de la injecció, i és a una imatge de flash contrastogràfic de la fase portal. Les imatges següents s’han obtingut a 1, 2, 3, 4, 5, i 6 min de la mateixa manera per mostrar l’enhancement de contrast de les fases parenquimoses precoces i tardanes.

La puntuació del flash consisteix en l’absència o presència d’enhancement a la lesió en relació amb el parènquima circumdant. Manca d’enhancement, realçament perifèric, homogeneïtat de l’enhancement, i si l’enhancement és inferior, igual o superior que el del parènquima circumdant avaluat. S’ha assignat una puntuació numèrica de 0 a 4.5 a l’enhancement i a l’homogeneïtat.

La puntuació vascular consisteix en la comparació de les imatges color Doppler amb les obtingudes en temps real utilitzant les imatges harmòniques de contrast a les fases arterial, portal i tardana. Aquestes dades s’han subdividit en enhancement lleu, mitjà o alt i en aparició regular o irregular dels macro i microvasos dins i al voltant de la lesió. Aquestes valoracions han rebut una puntuació numèrica entre 0 to 3.5 (Table 1).

Les dades han estat analitzades utilitzant el test de Wilcoxon i el test de Kruskal-Wallis [9, 10].